TÓM TẮT

Thoát vị eo, khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai hoặc hốc tử cung, là bất kỳ vết lõm nào biểu hiện sự gián đoạn của nội mạc tử cung hoặc khuyết tật mất âm hình tam giác ở thành trước tử cung, với đáy thông với khoang tử cung, tại vị trí vết sẹo mổ lấy thai trước đó. Nó có thể được phân loại là một khiếm khuyết nhỏ hoặc lớn, tùy thuộc vào độ dày thành của vùng thiếu hụt nội mạc tử cung. Mặc dù thường không có triệu chứng nhưng triệu chứng chính của nó là chảy máu bất thường hoặc chảy máu sau kinh nguyệt, và đau vùng chậu mãn tính. Biến chứng bao gồm vô sinh, nhau bám thấp hoặc tiền đạo, nứt sẹo, vỡ tử cung và chửa ngoài tử cung do sẹo mổ lấy thai. Các yếu tố nguy cơ của khuyết sẹo mổ đẻ đã được chứng minh cho đến nay bao gồm tử cung ngả sau và mổ lấy thai nhiều lần. Tuy nhiên, các yếu tố như vị trí mổ lấy thai thấp hơn, vết cắt tử cung đóng không hoàn toàn, thành tử cung dính sớm và yếu tố di truyền cũng có thể góp phần vào sự phát triển của khuyết sẹo. Vì không có tiêu chí rõ ràng để chẩn đoán khuyết sẹo, nên một số phương pháp hình ảnh có thể được sử dụng để đánh giá tính toàn vẹn của thành tử cung và từ đó chẩn đoán khuyết sẹo. Tuy nhiên, siêu âm qua đầu dò âm đạo và siêu âm bơm nước nổi lên như những phương pháp cụ thể, nhạy cảm và tiết kiệm chi phí để chẩn đoán khuyết eo. Việc điều trị bao gồm quản lý lâm sàng hoặc phẫu thuật, tùy thuộc vào kích thước của khuyết eo, sự hiện diện của các triệu chứng, sự hiện diện của vô sinh thứ phát và kế hoạch sinh con. Quản lý phẫu thuật bao gồm các phương pháp xâm lấn tối thiểu với các kỹ thuật ít xâm lấn như nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng hoặc kỹ thuật qua đường âm đạo, tùy theo kích thước khuyết tật.

GIỚI THIỆU

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị tỷ lệ sinh mổ (CS) lý tưởng là 10-15% tổng số ca sinh.1Tuy nhiên, tỷ lệ giao CS ở Nam Mỹ (42,9%), Mỹ Latinh (40,5%), Bắc Mỹ (32,3%) và Châu Âu (25%)2đều cao hơn con số này. Điều này đã dẫn đến một cuộc thảo luận trên toàn thế giới về những biến chứng và hậu quả của thủ tục này, số lượng cũng ngày càng gia tăng.3Một số trong số đó, chẳng hạn như nứt sẹo, nhau tiền đạo và nhau cài răng lược (accreta) đã được thiết lập và nghiên cứu. Tuy nhiên, những thứ khác gần đây mới trở nên quan trọng hơn,4đó là trường hợp khuyết tật sẹo mổ lấy thai.

Khuyết mổ eo tử cung là một khiếm khuyết nội mạc tử cung giống như một túi ở thành trước của eo tử cung, trên vết sẹo mổ lấy thai trước đó.5,6Khiếm khuyết này góp phần tạo ra những thay đổi bệnh lý có thể dẫn đến xuất hiện các triệu chứng như rong kinh,7chảy máu tử cung bất thường (AUB),số 8đau vùng chậu, đau bụng kinh, mang thai tại sẹo mổ lấy thai và vô sinh thứ phát.số 8,9

Hướng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị thoát vị eo vẫn chưa rõ ràng. Hiện tại, các lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bảo tồn dựa trên liệu pháp kết hợp estrogen và progesterone và sửa chữa bằng phẫu thuật nội soi tử cung, nội soi ổ bụng hoặc qua âm đạo.10

Mục tiêu của tổng quan này là trình bày tổng quan về tài liệu hiện tại về khuyết sẹo mổ đẻ (isthmocele), tiếp cận phân loại, các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thích hợp, triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và các lựa chọn điều trị hiện tại, tập trung vào các phương pháp xâm lấn tối thiểu.

ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VÀ TỶ LỆ

A. Sự định nghĩa

Không có định nghĩa phổ quát về isthmocele hoặc đặc tính tiêu chuẩn chỉ rõ vị trí và kích thước của nó.11Một số tác giả đã đề xuất các định nghĩa nhằm cố gắng thiết lập một khái niệm phổ quát. Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu đề cập đến thoát vị eo, khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai, hốc hoặc túi thừa như là sự gián đoạn cơ tử cung hoặc tam giác giảm âm ở cơ tử cung của thành trước tử cung tại vị trí cắt tử cung được trình bày trong siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS) hoặc siêu âm buồng trứng (SHG) ở phụ nữ không mang thai.3,4,số 8,11Tuy nhiên, các nghiên cứu khác mô tả túi này là tình trạng mỏng cơ tử cung, khuyết tật mất âm >1mm hoặc khiếm khuyết cơ tử cung >2 mm tại vị trí sẹo mổ lấy thai.12-14Mặc dù vậy, tổn thương thường có nhiều mạch máu giãn ra, được bao phủ bởi niêm mạc trơn và máu kinh thường tràn vào túi.15Gubbini đã mô tả rằng vị trí của khiếm khuyết thay đổi tùy theo vị trí của xoang hang, liên quan đến giai đoạn chuyển dạ, thay đổi cổ tử cung và kỹ thuật phẫu thuật.5

B. Phân loại

Một số tác giả đã phân loại các phát hiện theo kích thước của khiếm khuyết:4một khiếm khuyết lớn được mô tả là giảm nội mạc tử cung >50% độ dày thành tử cung14hoặc thậm chí >80% bởi một số tác giả.4,16Một khiếm khuyết lớn cũng có thể được phân loại là phần cơ tử cung còn sót lại (RM) <2,2mm theo TVUS và <2,5mm theo SHG.17Vì mục đích quản lý, Marotta et al.18đã thông qua ngưỡng RM <3mm là khuyết tật lớn và RM ≥3mm là khuyết tật nhỏ. Những dấu hiệu X quang này có thể được phát hiện tình cờ khi không có triệu chứng hoặc liên quan đến các triệu chứng lâm sàng. Do đó, chúng cũng có thể được phân loại là không có triệu chứng hoặc có triệu chứng khi biểu hiện AUB, đau vùng chậu và vô sinh chẳng hạn.số 8

c. Tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ chính xác của isthmocele vẫn chưa được biết và có liên quan đến phương pháp được sử dụng để đánh giá khiếm khuyết.12Trong một đánh giá có hệ thống gần đây, Tulandi và Cohen4đã phát hiện ra rằng tỷ lệ mắc bệnh thoát vị eo tăng từ 24% đến 70% khi khám TVUS và từ 56% đến 84% trong SHG ở phụ nữ có 1 hoặc nhiều CS trước đó.3,4Khi so sánh với những bệnh nhân không có triệu chứng, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người có triệu chứng, theo tài liệu, từ 19,4% đến 84%,13,19với đốm sau kinh nguyệt là triệu chứng chính.4,20

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự phát triển của thoát vị eo; tuy nhiên, cho đến nay có rất ít mối liên hệ được chứng minh. Ofili-Yebovi và cộng sự.14lần đầu tiên trình bày mối liên quan giữa thoát vị eo và nhiều xoang hở trước đó, tử cung bị gập ngược, và việc không xác định được tất cả các vết sẹo xoang trong khi mổ xoang nhiều lần, sau đó được một số tác giả chứng thực.20

Tulandi và Cohen4cũng đã xem xét các yếu tố ảnh hưởng gần đây, nói rằng mặc dù một số yếu tố rủi ro có liên quan đến thoát vị eo, nhiều xoang là yếu tố rủi ro chính cho sự phát triển của nó. Mặc dù chứng minh kết quả không thuyết phục, Bij de Vaate et al.3đưa ra giả thuyết trong một tổng quan hệ thống rằng thời gian chuyển dạ, độ giãn, giai đoạn của phần hiện diện và vị trí thấp hơn của lỗ tử cung có thể là những yếu tố ảnh hưởng tiềm ẩn cho sự phát triển của một hốc. Một CS được tiến hành trong chuyển dạ tích cực và cổ tử cung giãn >5 cm có liên quan đến thoát vị eo lớn hơn.3,4Mối liên quan giữa các đường khâu tử cung khác nhau và sự phổ biến của thoát vị eo vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù việc đóng cơ tử cung một lớp dường như làm tăng nguy cơ phát triển thoát vị cơ tử cung khi so sánh với việc đóng cơ tử cung hai lớp,21nó không liên quan đáng kể đến các khuyết tật lớn hơn.4

Liên quan đến nguyên nhân, bốn giả thuyết đã được đưa ra bởi Vervoort et al.11vào nguyên nhân thoát vị eo, chủ yếu phụ thuộc vào các yếu tố do phẫu thuật gây ra và yếu tố bệnh nhân. Giả thuyết đầu tiên liên quan đến vị trí của vết cắt tử cung, đề xuất rằng một vết mổ thấp ở phần cổ tử cung được thực hiện thông qua mô cổ tử cung, nơi chứa các tuyến nhầy, và chất nhầy tiết ra trong quá trình lành vết thương có thể làm giãn các mép khâu của nội mạc tử cung.11Lý thuyết này được chứng thực bởi một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc thoát vị eo cao hơn và bệnh nhân có cổ tử cung giãn >5cm, thời gian chuyển dạ dài hơn (>5 giờ) hoặc thời gian chuyển dạ thấp hơn.3,6,16,22Ngoài ra, tỷ lệ cao thoát vị eo và xoang được thực hiện trong chuyển dạ tích cực cho thấy rằng vết mổ được thực hiện qua mô cổ tử cung do cổ tử cung bị bong ra sẽ khó phân biệt hơn với thành tử cung.11,23,24

Giả thuyết thứ hai liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật, liên quan đến việc đóng kín thành tử cung không hoàn toàn.11Việc đóng không đúng cách, hoặc thậm chí không đóng, lớp cơ sâu hơn, thường là do vô ý hoặc liên quan đến các đường khâu không vuông góc và các kỹ thuật bảo tồn nội mạc tử cung, có thể dẫn đến việc đóng nội mạc tử cung không đều, do đó gây ra sự phát triển của thoát vị eo tử cung.11,23

Giả thuyết thứ ba liên quan đến sự phát triển bám dính sớm ở vết sẹo cắt tử cung và thành bụng trước, kéo theo mép vết thương và làm chậm quá trình lành vết thương do các lực phản tác dụng lên vết sẹo tử cung.11,23Cơ chế này thậm chí còn mạnh mẽ hơn trong tử cung bị gập ngược, trong đó các lực phản tác dụng đó tăng lên, có khả năng làm giảm lưu lượng máu đến các mô đang lành.23,24

Giả thuyết cuối cùng liên quan đến các yếu tố bệnh nhân, cho thấy sự hiện diện của yếu tố cá nhân/di truyền góp phần làm vết thương chậm lành, cầm máu kém, viêm hoặc hình thành bám dính, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của isthmocele.11

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Nói chung, hầu hết các isthmocele đều không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ trên siêu âm.23Tuy nhiên, trong những thập kỷ qua, với tỷ lệ CS ngày càng tăng, đã có sự gia tăng các di chứng được báo cáo sau thủ thuật này. Các triệu chứng bao gồm chảy máu tử cung bất thường, ra máu sau kỳ kinh nguyệt, đau bụng kinh, đau vùng chậu và vô sinh12,13,20hiện đã được liên kết với isthmocele. Các biến chứng sản khoa của thoát vị eo đã được mô tả trong y văn, chẳng hạn như nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, sẹo nứt, vỡ tử cung và thai ngoài tử cung trong các khuyết tật sẹo mổ lấy thai.số 8,24

Biến chứng phụ khoa

Chảy máu tử cung bất thường (AUB), chủ yếu được đặc trưng là chảy máu sau kỳ kinh nguyệt, là triệu chứng chính liên quan đến sự hiện diện của thoát vị eo, xuất hiện ở 28,9% đến 82%12,13,22,25phụ nữ bị isthmocele.4

Sự hiện diện của isthmocele có thể dẫn đến sự lắng đọng máu và các mảnh vụn kinh nguyệt trong khiếm khuyết, liên quan đến giảm khả năng co bóp của tử cung do mô xơ xung quanh vết sẹo, làm chậm quá trình thoát nước của dòng chảy kinh nguyệt và gây ra AUB.13,26Phát hiện bệnh lý về hồng cầu tự do trong mô sẹo gợi ý nguyên nhân xuất huyết gần đây Morris7đề xuất rằng máu cũng có thể được sản xuất tại chỗ, cũng gây ra hiện tượng ra máu không liên tục. Bất kể nguồn gốc nào, sự hiện diện của máu trong thoát vị eo cũng liên quan đến việc tiết chất nhầy cao hơn, có thể góp phần gây ra AUB sau kỳ kinh nguyệt.6

Ngoài ra, mối liên quan giữa kích thước khối thoát vị và chảy máu sau kinh nguyệt đã được thiết lập.20Đốm sau kinh nguyệt thường gặp hơn ở những bệnh nhân có khuyết tật lớn hơn so với những bệnh nhân có khuyết tật nhỏ hơn.12

Đau bụng kinh và đau vùng chậu cũng đã được mô tả trong thoát vị eo trong các nghiên cứu trong thập kỷ qua. Vương và cộng sự.20đã nêu mối tương quan liên quan đến kích thước của isthmocele và đau vùng chậu và đau bụng kinh. Morris7cho rằng những phàn nàn về cơn đau đó có liên quan đến sự thâm nhiễm viêm, xơ hóa và sự gián đoạn giải phẫu của đoạn dưới tử cung.

Mặc dù các triệu chứng của AUB, đau bụng kinh và đau vùng chậu là những triệu chứng thường gặp ở phòng khám phụ khoa, isthmocele đã trở thành một chẩn đoán phân biệt ở những phụ nữ trải qua phẫu thuật mổ.số 8Tulandi và Cohen4nhận thấy tỷ lệ thoát vị eo tăng từ 63,8% lên 82% ở những phụ nữ bị chảy máu sau kinh nguyệt đã trải qua TVUS hoặc SHG do các triệu chứng phụ khoa. Do đó, nếu một bệnh nhân bị sốc tim trước đó có bất kỳ triệu chứng nào như trên, thoát vị eo có triệu chứng phải là một phần của chẩn đoán phân biệt và do đó cần được điều tra.23

Mối liên quan giữa thoát vị eo và vô sinh thứ phát đã được báo cáo trong y văn với mức độ phổ biến cao.6,số 8Sự hiện diện của máu trong thoát vị eo có thể ảnh hưởng đến chất nhầy cổ tử cung và chất lượng tinh trùng, cản trở sự vận chuyển của tinh trùng và khiến việc cấy phôi trở nên khó khăn hơn, do đó làm giảm khả năng sinh sản.27,28Một số nghiên cứu đã đánh giá kết quả sinh sản sau khi điều trị bằng isthmocele,28chứng minh rằng việc sửa chữa khiếm khuyết có liên quan đến tỷ lệ phục hồi khả năng sinh sản cao.6

Biến chứng sản khoa

Sự hiện diện của thoát vị eo có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng khi mang thai, bao gồm nhau tiền đạo, accrete/increta/percreta, sẹo nứt, vỡ tử cung và thai ngoài tử cung do sẹo mổ lấy thai.24Nguy cơ thoát vị eo trở nên thiếu hụt có liên quan đến nhiều xoang.14,17Tỷ lệ vỡ tử cung chung ở lần mang thai sau không vượt quá 2%, tuy nhiên, ở những khuyết tật lớn hơn, nguy cơ này tăng lên 5%.24Có vẻ như độ dày của vết sẹo trong đánh giá siêu âm không có tác dụng thực tế như một dấu hiệu tiên lượng vỡ tử cung.14,24

Một trong những biến chứng sản khoa hiếm gặp nhất là thai ngoài tử cung do sẹo mổ lấy thai, xảy ra khi phôi được cấy vào cơ tử cung của vùng sẹo mổ lấy thai. Trong những thập kỷ qua, đã có sự gia tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung do sẹo mổ lấy thai, cũng như tỷ lệ CS và do đó là tỷ lệ thoát vị eo.29

CHẨN ĐOÁN

Không có tiêu chuẩn dứt khoát để chẩn đoán isthmocele.4,số 8,19Các phương pháp hình ảnh khác nhau bao gồm siêu âm, siêu âm, siêu âm, soi tử cung và chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng để đánh giá thành trước tử cung và chẩn đoán thoát vị eo tử cung.18

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) là phương pháp ban đầu và thông dụng nhất được mô tả để đánh giá tính toàn vẹn của thành tử cung ở những bệnh nhân không mang thai.số 8,18Bởi vì triệu chứng chính là chảy máu sau kỳ kinh nguyệt, giai đoạn tăng sinh sớm cho thấy rõ nhất sự lắng đọng của máu trong thoát vị eo, cho phép xác định nó ngay cả khi không cần truyền nước muối hoặc gel.4và khả năng mang thai là tối thiểu.23,30Khiếm khuyết đã được mô tả trên TVUS là một khiếm khuyết tam giác không âm ở cơ tử cung với phần đáy thông với khoang tử cung, hoặc một biến dạng (nêm, hình dạng, lõm hoặc hình túi) ở eo trước.22,31

Tỷ lệ thoát vị eo trong siêu âm tiết dịch (SHG), khi so sánh với TVUS, dường như cao hơn (56%-84% so với 24%-70%). Tuy nhiên, SHG nhạy hơn TVUS,4,12,13,16,17,32và khiếm khuyết có vẻ lớn hơn hoặc sâu hơn bởi SHG.12Do đó, siêu âm bơm nước muối (SIS) nhạy hơn và đặc hiệu hơn trong việc xác định isthmocele26bằng cách lấp đầy khuyết điểm và cung cấp độ tương phản.số 8Khi so sánh với TVUS, SIS cho kết quả tốt hơn bằng cách phát hiện nhiều lỗi hơn và thường phân loại chúng là lớn hơn, trung bình từ 1 đến 2 mm.32Siêu âm thấm gel (GIS) cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện khuyết tật cao hơn so với TVUS (49,6% so với 64,5%).12Hơn nữa, tương tự như SIS, lỗi hiển thị trên GIS lớn hơn và RM nhỏ hơn so với TVUS.12Ảnh hưởng này đến tỷ lệ lưu hành và kích thước khuyết tật được SHG chẩn đoán là hậu quả của sự gia tăng áp lực bên trong tử cung, gây ra sự gia tăng kích thước khuyết tật.4

Hysterography (HSG) cũng có thể đánh giá thoát vị eo; tuy nhiên, nó không thể đo được độ dày nội mạc tử cung, đây là một hạn chế của phương pháp này. Hơn nữa, nếu máu hoặc chất nhầy tích tụ trong isthmocele, HSG có thể không xác định được khiếm khuyết một cách rõ ràng.23

Sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho phép xác định độ dày RM của isthmocele trên mặt cắt dọc T2W. Tuy nhiên, Marotta et al.18nhận thấy rằng các phép đo RM trong MRI có liên quan đến những đánh giá đó thông qua TVUS.

Nội soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp và xác nhận thoát vị eo.19,22Thường được mô tả như một túi hoặc sự gián đoạn của thành trước tử cung,6,22soi tử cung cho phép hình dung và điều trị tiềm năng; tuy nhiên, nó có thể không đánh giá được độ dày de RM.

TVUS và SHG đều có thể được thực hiện tại phòng khám, giá cả phải chăng hơn MRI, ít xâm lấn hơn so với soi tử cung và tạo ra các phép đo đáng tin cậy.23Nếu nghi ngờ thoát vị eo, một số tác giả6,số 8,23khuyến nghị SIS như một nghiên cứu chẩn đoán dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn của nó cho mục đích nghiên cứu và lập kế hoạch phẫu thuật.

6. Điều trị

Việc điều trị thoát vị eo bao gồm từ quản lý lâm sàng bằng điều trị dự đoán hoặc điều trị bằng thuốc, điều trị phẫu thuật và cắt tử cung cho đến các kỹ thuật bảo tồn bao gồm thủ thuật nội soi tử cung, nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi hoặc qua âm đạo giới hạn ở vị trí khiếm khuyết.9Quyết định điều trị cần xem xét đến kích thước của khiếm khuyết, sự hiện diện của các triệu chứng, vô sinh thứ phát và kế hoạch mang thai.số 8,19,23

Trong trường hợp chẩn đoán ngẫu nhiên thoát vị eo không có triệu chứng và không có kế hoạch sinh con trong tương lai, việc quan sát lâm sàng và không can thiệp phẫu thuật thường được khuyến khích.18,23Ở những phụ nữ có triệu chứng AUB, đau vùng chậu hoặc vô sinh thứ phát, quá trình điều trị phụ thuộc vào kích thước khiếm khuyết của họ. Có rất nhiều nghiên cứu đề xuất các phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật khác nhau để điều chỉnh khuyết tật sẹo mổ lấy thai.9,18,23,33,34

Quản lý lâm sàng

Điều trị theo thời gian là một lựa chọn cho những phụ nữ có khối u nhỏ (RM ≥3mm).18Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây, Vervoort et al.35những phụ nữ có triệu chứng ngẫu nhiên với các khuyết tật nhỏ ≥3 mm trong điều trị dự kiến ​​hoặc cắt bỏ qua nội soi tử cung, giúp giảm số lượng đốm sau kinh nguyệt và cảm giác khó chịu liên quan đến đốm ở những phụ nữ thực hiện thủ thuật.

Quản lý lâm sàng đã được mô tả là không làm giảm triệu chứng ở hầu hết các đối tượng được điều trị bằng thuốc tránh thai, theo quan sát của Thurmond et al.26. Tuy nhiên, Tahara và cộng sự.36đã trình bày một báo cáo sơ bộ với kết quả tích cực trong việc loại bỏ chảy máu giữa kỳ kinh sau ba chu kỳ uống thuốc tránh thai với liều lượng tương đối cao hơn. Mặc dù có những kết quả trái ngược nhau, dữ liệu hiện tại cho thấy lựa chọn điều trị đầu tiên đối với bệnh thoát vị eo có triệu chứng là cắt bỏ khiếm khuyết nhờ phương pháp xâm lấn tối thiểu và kết quả điều trị tốt.5,15,19,37

Nội soi tử cung

Cắt bỏ isthmocele qua nội soi tử cung là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, không tốn thời gian và tỷ lệ mắc bệnh thấp, cho phép hình dung và sửa chữa khiếm khuyết.9Mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau giữa các tác giả, nhưng về tổng thể, kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc cắt bỏ mô xơ khỏi khiếm khuyết, được trình bày giống như một vạt bên dưới túi hình tam giác. Việc cắt bỏ các cạnh thích hợp để tạo thành liên tục với ống cổ tử cung giúp cải thiện khả năng thoát nước và ngăn ngừa ứ đọng máu kinh.6,9Sự đốt cháy của đáy túi, toàn bộ hoặc nhắm vào các mạch máu có thể nhìn thấy, cho phép loại bỏ các mô bị viêm và tắc nghẽn, ngăn chặn việc sản xuất chất lỏng và máu tại chỗ.số 8Trong một tổng quan có hệ thống, Abacjew-Chmylko et al.9cho thấy tỷ lệ kết quả thuận lợi của cắt bỏ tử cung qua nội soi là 85,5%, dao động từ 59,6% đến 100%, giải quyết hoàn toàn triệu chứng AUB trong 72,4% trường hợp. Thủng tử cung và chấn thương bàng quang là những nguy cơ chính của thủ thuật nội soi tử cung. Vì vậy, để giảm nguy cơ này, nên điều trị bằng nội soi bàng quang nếu độ dày nội mạc tử cung còn lại > 3mm.18

Nội soi ổ bụng

Phương pháp nội soi đã được ủng hộ đối với các khuyết tật lớn (RM <3 mm), khi có triệu chứng và mong muốn duy trì khả năng sinh sản.18Phẫu thuật chỉnh hình isthmocele nội soi bao gồm việc cắt bỏ các cạnh của isthmocele, để cắt bỏ mô sẹo, đóng khiếm khuyết ở chỉ khâu hai lớp.4Nội soi cho phép quan sát tốt hơn để xác định khiếm khuyết, cho phép sửa chữa và do đó làm tăng độ dày nội mạc tử cung.23

Donnez và cộng sự.33đã mô tả kết quả phẫu thuật nội soi vùng eo thắt lớn (RM <3mm) ở 38 phụ nữ có triệu chứng. Kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng là cắt bỏ eo thắt lưng qua nội soi bằng laser CO2. Một đầu dò Hegar được sử dụng sau khi cắt bỏ khuyết tật để duy trì sự liên tục của tử cung qua ống tủy. Vết cắt được sửa chữa thành ba lớp, hai lớp đầu tiên được đóng lại bằng chỉ Vicryl tách rời và phúc mạc được đóng lại bằng Monocryl bằng chỉ khâu chạy. Trong trường hợp tử cung bị gập ngược, việc rút ngắn các dây chằng tròn được thực hiện để giảm các lực phản tác dụng có thể làm giảm quá trình lành vết thương, theo đề xuất của Vervoort et al.11Nội soi tử cung sau đó được tiến hành để khẳng định việc sửa chữa. Độ dày nội mạc tử cung trung bình tăng từ 1,43±0,7 lên 9,62±1,8mm sau 3 tháng theo dõi. Tổng cộng có 93% bệnh nhân không có triệu chứng và trong số những phụ nữ bị vô sinh, 44% đã mang thai và sinh con đủ tháng khỏe mạnh.33Sự gia tăng đáng kể độ dày nội mạc tử cung đã chứng minh tính hiệu quả của việc sửa chữa thoát vị eo tử cung qua nội soi trong việc khôi phục tính toàn vẹn của thành trước tử cung.23

Vervoort và cộng sự.37gần đây đã công bố một nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn với 101 phụ nữ có thoát vị eo có triệu chứng <3mm được phẫu thuật nội soi dưới sự kiểm soát của nội soi tử cung. Khiếm khuyết được cắt bỏ bằng móc đơn cực và mô xơ được cắt bỏ bằng kéo lạnh, được hướng dẫn bằng soi tử cung. Khiếm khuyết sau đó được đóng lại bằng chỉ hai lớp có độ dày đầy đủ bao gồm cả nội mạc tử cung. Hàng rào bám dính axit hyaluronic sau đó đã được thêm vào. Trong những trường hợp tử cung ngửa quá mức, các dây chằng tròn cũng bị ngắn lại. Nội soi buồng tử cung được thực hiện để đánh giá kết quả giải phẫu sửa chữa. Trong nghiên cứu này, 80 phụ nữ có các triệu chứng được cải thiện hoặc giải quyết và RM tăng lên đáng kể trong thời gian theo dõi. Trong số những phụ nữ có dịch trong khoang tử cung, vấn đề này đã được giải quyết ở 86,9% sau khi sửa chữa và nhìn chung, 83,3% phụ nữ (rất) hài lòng với kết quả.37

Việc sử dụng kết hợp nội soi bàng quang và nội soi ổ bụng mang lại nhiều lợi ích. Trong quá trình nội soi, bàng quang có thể được di chuyển để mang lại hình ảnh rõ ràng hơn về thoát vị eo và do đó giảm thiểu nguy cơ chấn thương bàng quang. Hơn nữa, khoang có thể được đánh giá để chẩn đoán và có thể điều trị bằng phẫu thuật ngay lập tức đối với các tình trạng khác có thể gây đau hoặc vô sinh, chẳng hạn như bệnh viêm vùng chậu mãn tính hoặc lạc nội mạc tử cung. Nguồn sáng soi tử cung chiếu sáng túi cung cấp hướng dẫn xác định khuyết tật bằng phương pháp nội soi và nội soi tử cung cũng có thể xác nhận việc sửa chữa nội soi sau đó.10

Thủ tục âm đạo

Thủ tục âm đạo để sửa chữa isthmocele, mặc dù xâm lấn tối thiểu và hiệu quả, có ít báo cáo hơn trong tài liệu.38,39Trương40so sánh phương pháp sửa chữa qua âm đạo với phương pháp nội soi trong một nghiên cứu hồi cứu cho thấy kết quả tương tự giữa hai kỹ thuật. Kỹ thuật này được mô tả là phẫu tích bàng quang từ cổ tử cung và tử cung, mở khoang bàng quang âm đạo để xác định thoát vị bàng quang. Khiếm khuyết được cắt bỏ và đường cắt tử cung được đóng thành hai lớp. Phẫu thuật điều trị thoát vị eo qua âm đạo được cho là có hiệu quả về mặt chi phí với thời gian phẫu thuật ngắn hơn và hiệu quả hơn so với nội soi ổ bụng.40Tuy nhiên, cách tiếp cận này đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật âm đạo để tránh tổn thương các cấu trúc lân cận và xác định chính xác vị trí thoát vị eo trong tầm nhìn phẫu thuật hạn chế.30,38

Cắt bỏ tử cung

Cắt bỏ tử cung là phương pháp điều trị đối với thoát vị eo lớn có triệu chứng ở những phụ nữ không muốn thụ thai nữa.18Tuy nhiên, cắt tử cung là một thủ thuật quan trọng khi so sánh với các phương pháp xâm lấn tối thiểu khác hiện có.

ISTHMOCELE VÀ MANG THAI

Việc đánh giá RM ở đoạn dưới tử cung (LUS) bằng siêu âm có thể được sử dụng để dự đoán sự xuất hiện của vết nứt hoặc vỡ sẹo mổ lấy thai trong các lần mang thai trong tương lai hoặc đang diễn ra.41,42Mặc dù một số nghiên cứu đã phân loại LUS theo các giá trị có nguy cơ nứt sẹo cao hơn hoặc thấp hơn, nhưng không có giá trị ngưỡng nào được xác định chung. Một phân tích tổng hợp năm 2013 cho thấy độ dày LUS là 3,1-5,1mm và RM là 2,1-4,0mm là giá trị tiên đoán âm tính mạnh đối với sự xuất hiện của nứt nẻ hoặc vỡ tử cung trong quá trình thử chuyển dạ và RM là 0,6-2,0 mang lại kết quả chắc chắn. giá trị tiên đoán dương cho sự xuất hiện của khuyết tật.43

Do đó, cho đến khi các nghiên cứu mới hơn có thể xác định các giá trị chính xác và ý nghĩa của chúng trong thực hành lâm sàng, đánh giá LUS trước sinh có thể được sử dụng như một dữ liệu bổ sung cùng với các biến số lâm sàng khác, chẳng hạn như số lần sinh mổ trước đó, thời gian giữa các lần mang thai, lần sinh ngã âm đạo trước đó, tuổi mẹ, trong số những yếu tố khác, trong quyết định thử chuyển dạ sau mổ hoặc thực hiện mổ lại.44Tuy nhiên, khi được thực hiện ở những phụ nữ không mang thai mong muốn mang thai trong tương lai, đánh giá RM cho phép xác định các khiếm khuyết có nguy cơ cao hơn, từ đó có khả năng khắc phục khiếm khuyết trước lần mang thai tiếp theo.41

ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ

Trên hết, sự liên quan của nghiên cứu này nằm ở tỷ lệ mắc bệnh isthmocele cao và ngày càng tăng cũng như các biến chứng của nó. Chúng tôi có thể tóm tắt hầu hết các khía cạnh liên quan đến tình trạng này, bao gồm dịch tễ học, nguyên nhân gây bệnh, phương pháp chẩn đoán và phương pháp điều trị.

Tuy nhiên, có một số khác biệt về thông tin chúng tôi tìm thấy. Không có sự đồng thuận về định nghĩa của isthmocele, phân loại và tỷ lệ lưu hành của nó. Cũng chỉ có giả thuyết. Vì vậy, cho đến nay, không có gì được chứng minh về nguyên nhân của nó. Hơn nữa, có những phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật khác nhau được khuyến nghị trong mỗi nghiên cứu.

Do đó, bài viết của chúng tôi xem xét các khái niệm quan trọng nhất về isthmocele và tóm tắt các thông tin khác nhau mà chúng tôi tìm thấy trong nhiều nghiên cứu cập nhật được xem xét.

PHẦN KẾT LUẬN

Sự phổ biến ngày càng tăng của isthmocele, do đó các biến chứng phụ khoa và sản khoa của nó, dẫn đến số lượng ca sinh mổ được thực hiện trên toàn thế giới ngày càng tăng là đáng báo động. Đốm máu sau kỳ kinh nguyệt, đau vùng chậu và vô sinh thứ phát là những phàn nàn thường gặp trong thực hành của bác sĩ phụ khoa, và thoát vị eo nên được coi là một chẩn đoán phân biệt ở những phụ nữ đã từng sinh mổ trước đó, đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ của nhiều lần sinh mổ trước đó và tử cung bị cong ngược. Chẩn đoán thoát vị eo bằng TVUS và đặc biệt là bằng SIS có hiệu quả về chi phí và có độ đặc hiệu và độ nhạy tốt. Việc điều trị nên được đưa ra tùy theo sự hiện diện của các triệu chứng, vô sinh thứ phát, kích thước khiếm khuyết và kế hoạch sinh con. Khiếm khuyết có thể được sửa chữa xâm lấn tối thiểu bằng các kỹ thuật tiết kiệm bằng nội soi tử cung đối với các khuyết tật nhỏ và bằng cách tiếp cận âm đạo, nội soi ổ bụng và nội soi kết hợp nội soi tử cung đối với các khuyết tật lớn hơn